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«Todavía no sabemos
qué forma del abismo es nuestra forma.»Roberto Juarroz, Undécima poesia vertical
En su conferencia número 34 (1932), Freud lamenta que algunas demandas provenientes de pacientes psicóticos o de candidatos a analista con la misma estructura sean imposibles de corresponder sin que «el paciente se vengue aumentando la lista de nuestros fracasos y el candidato rechazado, si es un paranoico, acaso escribiendo él mismo libros psicoanalíticos.»
Preocupado por no aumentar su «lista de fracasos» y pendiente de darle credibilidad científica a su enorme descubrimiento, Freud escribió: «las comprendemos (se refiere a las psicosis) hasta el punto de saber muy bien dónde habría que aplicar las palancas, pero éstas no podrían mover el peso... cabe la esperanza de que en el futuro el conocimiento de la acción de las hormonas nos brinde los medios para combatir los factores cuantitativos de las enfermedades, pero hoy estamos aún lejos de ello.» Como vemos, el problema radica para Freud en un factor cuantitativo, de peso. Siempre amante de tomar en préstamo sus metáforas del campo científico -la química, la óptica, la electricidad- utiliza aquí el símil de una palanca incapaz de mover determinado peso por resultar éste excesivo, aunque conozcamos sus características. El método psicoanalítico, basado en la interpretación del deseo inconsciente a través del binomio asociación libre/atención flotante, se mostraba inoperante sino iatrogénico- al ser aplicado a las psicosis.
Muchos de los agudos aportes de Freud sobre esta cuestión están vigentes todavía, pero tal vez debería matizarse alguna premisa de su texto del año 32. Pues el problema no es sólo y no es principalmente- cuantitativo. Para seguir con el símil de la palanca: no es que el peso a levantar resulte insostenible en las psicosis, a veces en las neurosis nos encontramos también con verdaderas losas. Lo que ocurre con el psicótico es que no podemos levantar el peso de su trastorno por la misma razón que hacía lamentarse a Arquímedes de no poder mover la Tierra: no hay punto de apoyo donde fijar la palanca.
¿Cuál es ese punto de apoyo que falta en las psicosis? Al final de Lo inconsciente, (1915), Freud señala la dificultad del neurótico para traducir correctamente las representaciones de los objetos en representaciones de palabras, como si la represión hubiera desconectado los enlaces entre ambas. Estos enlaces se habrían llegado a producir en las neurosis y son susceptibles de ser re-producidos; por ejemplo, en la cura. En las psicosis no se enlazan de forma adecuada las representaciones-cosa con las representaciones-palabra, pero en este caso no puede hablarse de desconexión pues nunca estuvieron conectadas.
Recuerdo el caso de un posible paciente que acude a la consulta de un analista; éste comentaba después de la entrevista: «No me quedé muy bien, tenía dudas acerca de cómo encarar el caso y no era un diagnóstico nada claro, así que le pedí una segunda entrevista antes de decidir qué hacer. Le dije: hoy me ha hablado de sus conflictos actuales, traígame sus recuerdos en la segunda entrevista». La sorpresa del analista fue mayúscula cuando a la cita así concertada se presentó el paciente provisto de una gran caja de cartón que depositó sobre la mesa. «¿Y esa caja?» -inquirió el analista- «Bueno, usted me dijo que le trajera mis recuerdos y se los traigo acá». Con ese modo grotesco y rigidificado de entender la palabra «recuerdos», el hombre le aportaba también al analista una importante ayuda para establecer su diagnóstico.
Esa especial investidura de la representación-palabra que hay en las psicosis es para Freud «el primero de los intentos de restablecimiento que tan llamativamente presiden el cuadro clínico de la esquizofrenia». En efecto, el delirio es un intento de restablecer el orden simbólico que de ninguna forma pudo establecerse en el momento de la constitución subjetiva en tanto faltó en esta fase Edipo y castración- el punto de apoyo al que antes nos referíamos, el punto de apoyo que hubiera permitido el ingreso al mundo simbólico donde las palabras pueden justamente ser tratadas como tales.
¿Cuál es el mecanismo de acceso a ese universo?
En el mencionado texto del año 15, Freud se ve obligado a dudar de «si (para las psicosis) el proceso que hemos llamado represión tiene todavía algo en común con la represión de las neurosis de transferencia» (AE, XIV, 199). El padre del psicoanálisis plantea que ambos mecanismos tendrían en común la huida del yo ante la amenaza de la castración, pero no queda claro a lo largo de su obra hacia dónde (o cómo) huye el yo del psicótico, por más que en su caso lo haga «de manera mucho más radical y profunda» (AE, XIV, 200).
Lacan contribuyó en forma decisiva con su concepto estructural de Gran Otro a la comprensión de la constitución subjetiva del ser hablante y también, como corolario o contrapartida de éste, a la de las psicosis.
Él había situado en sus dos primeros seminarios al campo del sujeto y al del Otro en estrecha interdependencia (esquema L). Ya en su reformulación del estadio del espejo se hallaba presente la evidencia de que «el Otro es fundamental para sostener la tensión narcisista entre el yo y los objetos. Sin Otro, el hombre no podría siquiera sostenerse en la posición de Narciso». (Ecrits, Pag. 551) Pero esta función debe desarrollarse en la estructura, esto es, en el terreno del discurso: «La condición de sujeto depende de lo que se desarrolle en el Otro. Y eso está articulado como un discurso (el inconsciente es el discurso del Otro) del que Freud ha tratado de definir la sintaxis por los fragmentos que de él nos llegan en momentos privilegiados: sueños, lapsus, chistes, etc.» (Ecrits, Pag. 549)
Desarrolla así Lacan en Sobre una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis un esquema, ampliado respecto al L (esquema R), que incluye el campo subjetivo, el del gran Otro y el de los objetos, así como la posición de cada instancia en cada uno de los tres registros (Imaginario, Real y Simbólico) cuyos territorios quedan delimitados por los emergentes evolutivos y estructurales de cada individuo. Las relaciones del neurótico con la realidad -bien que bajo la forma, siempre huidiza a la razón, de una banda de Moebius- pueden reconocerse en el esquema y también las distintas imágenes de identificación (desde el propio yo-moi hasta la identificación paterna del ideal del yo).
Las psicosis, que para Lacan se caracterizan por una carencia estructural, justamente la falta de un punto de apoyo que permita al individuo asentarse como efecto del significante, llevarán al psicoanalista francés a desarrollar un nuevo esquema (esquema I), aplicable al campo psicótico. En este nuevo esquema, los lados rectilineos del esquema R se distorsionan y sus límites se pierden, abriéndose hasta convertirse en los brazos desvinculados de una hipérbola cónica. Los vértices de los triangulos imaginario y simbólico (F: el falo, y P: el nombre del padre) funcionan en el nuevo esquema en posición de agujero, mientras el cuadrángulo moebiusiano del sujeto sólo se conectará asintóticamente con los campos imaginario y simbólico de su entorno. Así, en el esquema aplicable a las psicosis, los tres registros únicamente podrían anudarse en el infinito, esto es: cuando el yo delirante conectase con un Otro divino, sin barrar, en el interior del delirio.
Bien que expresada con su habitual estilo críptico, la hipótesis lacaniana (que toma del propio Freud GW VIII; Pág. 266- el término «asintótico») concuerda con Freud cuando éste afirma: «la formación delirante es en realidad el intento de restablecimiento, la reconstrucción.» «Lo cancelado adentro es la famosa frase de Freud- retorna desde fuera». Pero eso «cancelado dentro» corresponde en Lacan, respecto a las psicosis, a ese significante primordial que falta y que, en consecuencia, imposibilita el mecanismo de la represión. El intento de restituir tal cancelación, la reconstrucción, se halla presente en la explicación teórica del delirio: cuando se intenta metaforizar a un padre que no ha podido implementar su función, eso que falta reaparece como reconstrucción en lo real, no sólo porque falla la función de padre, sino porque falla la función de la metaforización en sí que la función paterna hubiera debido instalar.
Uno no puede dejar de preguntarse, a la vista de estos desarrollos sobre las psicosis, si merecía la pena el uso de elementos conceptuales tan densos para dar cuenta de la teoría, siendo que el propio Lacan manifiesta que la distorsión del esquema I debe ser apreciada únicamente por su uso de relanzamiento dialéctico. Sin duda es la clínica la que puede ofrecer una respuesta a esta prevención.
Pues bien, la clínica confirma las hipótesis a las que nos acabamos de referir: cuando una estructura psicótica ha de enfrentarse a una situación de exigencia (evocadora de la función paterna) en que se requerirán solidez, orden o límites, el riesgo de brote aumenta y la crisis suele aparecer. Desde luego son distintas para cada persona esas «situaciones de exigencia», pero siempre que el psicótico es llamado a responder desde una responsabilidad (careciendo de los medios para hacerlo porque esta responsabilidad invoca un significante que no está) se incrementan las posibilidades de su desestabilización.
Ya que las reflexiones teóricas planteadas nos han conducido al terreno de la clínica, la pregunta que surge de inmediato es si el trabajo analítico en sí mismo puede ser considerado como una de esas situaciones de responsabilidad, de riesgo, en las que es invocado ese significante clave. Hay que responder a esta pregunta afirmativamente puesto que el análisis enfrenta al analizante con el agujero de su propio deseo y la interpretación del deseo inconsciente le plantea al sujeto, en la transferencia, un enfrentamiento con sus carencias constitutivas.
En todo análisis, el analista y el analizante surcan juntos un mar de tropos, metáforas y metonimias mecidos por el oleaje de la asociación libre y la atención flotante. Un ancla es necesaria otra vez el punto de apoyo- para que ese vaiven no les haga zozobrar en un mero ejercicio dialéctico. Deben sobrevivir a los juegos de palabras y atravesar las conexiones inconscientes entre los significantes claves del sujeto emergente en el dispositivo. Necesitan un punto de anclaje.
Ese punto de anclaje lo da la confianza en una decodificación común. Si consideramos a la transferencia como la puesta en acto del inconsciente, podemos añadir que esta puesta en acto se realiza sólo cuando el analizante supone que el analista comparte sus códigos. Él está dispuesto a hablar sin saber, a condición de que alguien sepa cómo se decodifica su discurso. En este sentido afirmábamos antes que toda interpretación invoca a un significante clave, al significante del Nombre del padre, a un código común en el lenguaje.
La consecuencia inmediata de lo dicho reside en que, al plantearnos un abordaje clínicamente posible para los casos de psicosis, hay que tener en cuenta que en este abordaje la interpretación debe ser evitada. Una interpretación sobre el deseo inconsciente, por ejemplo sobre la homosexualidad latente, puede conducir al psicótico directamente al brote. De eso, justamente, se lamentaba Freud cuando decidió no tomar en análisis a pacientes con estructuras psicóticas; la interpelación al deseo inconsciente, presente en toda interpretación, les desestabiliza.
Pero si seguimos la consigna lacaniana de no retroceder ante las psicosis, ¿cómo intervenir en el análisis de este tipo de pacientes? Parafraseando a Freud cuando manifiesta que el delirio es un intento de reconstrucción de lo que fue cancelado dentro, planteo en las psicosis un tipo de intervención al que propongo llamar reconstrucción. Por supuesto, se tratará en este tipo de intervenciones de sustituir la reconstrucción real del delirio por una reconstrucción simbólica en el dispositivo. Vamos a ver cómo.
Empecemos por examinar qué características no corresponderían a ese modo de intervención. Freud, en los primeros años de su carrera, había empleado profusamente las intervenciones de tipo pedagógico con sus pacientes en análisis. Después desaconsejó explícitamente su utilización. Una primera conclusión es, pues, que en la reconstrucción con el paciente psicótico, no se tratará de explicar, enseñar, ni esclarecer en la medida en que ello sea posible. En segundo lugar, he mencionado ya el efecto desestabilizante de la interpretación (interpretación del deseo inconsciente) en las estructuras psicóticas; por tanto la interpretación debe quedar excluída también en el trabajo analítico con estas estructuras y lo mismo podemos decir del tipo de intervención al que Freud denominó construcción.
Una reconstrucción es, en cambio, un medio de intervenir en el dispositivo analítico con pacientes psicóticos que apunta a colocarle límites al goce, a ordenar la diferenciación entre responsabilidad y persecución y a regular las distancias entre el paciente psicótico y sus objetos, sin por ello erigir al analista en árbitro ni en consejero. La reconstrucción puede revestir distintas formas en función de los avatares del caso por caso, pero a menudo encontraremos dos denominadores comunes en este tipo de intervenciones; el primero apunta a la dirección en que se dirige la intervención, el segundo al momento en que ésta se realiza.
Respecto a la dirección de la intervención, ésta tiende a cuestionar el eje asintótico infinito entre el yo delirante y el Otro sin barrar. Es obvio que no se trata en esta operación de cuestionar el delirio en sí, sino de dotar de conexiones metaforizables propias del analista a los elementos delirantes expresados por el paciente en sus palabras cristalizadas. Cuando Lacan manifiesta que no hay que retroceder ante las psicosis, podemos entender esta expresión en el sentido de que el analista no debe retroceder ante el horror de penetrar en el delirio de su paciente; penetrar en él y poner al sevicio del tratamiento su propia castración. Comprobamos que esta posición no difiere tanto de la que el analista ocupa en el análisis de pacientes neuróticos, si bien en este último caso, es el fantasma del analizante el que queda atravesado por la castración del analista; en las psicosis, el delirio del paciente es suplido por las metáforas del analista.
Respecto al momento en que la intervención se realiza, el analista debe intervenir, reconstruyendo, cada vez que el Nombre del padre es invocado por el paciente o por las circunstancias que le envuelven; en otras palabras, debe el analista proponer la reconstrucción en el momento inmediatamente anterior a la posibilidad reparadora del delirio. (También en este sentido reconstruir e interpretar se revelan opuestos: recordemos que Freud postulaba como el mejor momento de la interpretación el inmediatamente posterior a aquel en el que el propio analizante empezaba a reconocer el sabor a verdad de sus asociaciones. Para la reconstrucción, la función del analista es la inversa: ha de planteársela en el momento inmediatamente anterior a aquel en que el delirio se postularía como soporte al goce).
La escucha sigue siendo el principal instrumento con el que cuenta el analista en el abordaje analítico de las psicosis, pero no es el único. Si el discurso analítico ha de colocar al objeto a en el lugar del semblante, es dudoso que ese objeto perdure en sus funciones en una estructura donde ha quedado interferida la operación de corte que delimita separación de alienación. De nada serviría que el analista modificara la inclinación de los espejos del paciente para que éste pudiera ver las flores en el jarrón desde el ángulo adecuado; en las psicosis, esos espejos no pueden sostenerse (de nuevo el punto de apoyo) de modo que lo que menos cuenta en ellos es su ángulo.
La escucha, entonces, seguirá siendo el principal instrumento del análisis del psicótico, pero como hemos dicho, va a compartir espacio con algunos otros medios de trabajo. Así, en circunstancias bajo las que resultaría difícil que el paciente se sostuviera sin delirar pese a las intervenciones del analista, puede resultar adecuado convocar a los familiares del interesado o/y articular el tratamiento con un colega psiquiatra que implemente un abordaje farmacológico paralelo. Resultan igualmente recomendables algunas otras variaciones respecto al encuadre psicoanalítico tradicional (si es que alguno lo es): la frecuencia ha de ser espaciada (mejor una sesión que dos), el encuadre se planteará cara a cara y el analista interviene más ante las situaciones de silencio extremo. Todo ello para tratar de evitar cualquier factor que pueda convertir al análisis en foco de goce delirante, principal riesgo transferencial del abordaje analítico de las psicosis.¿Qué efectos podemos esperar del tratamiento cuando aplicamos los medios técnicos descritos? ¿Se mantienen en los análisis con psicóticos los efectos que se presentan por añadidura (surcroît) en los análisis de neuróticos, esto es: remisión sintomática, modificaciones respecto al fantasma, desinhibición, relativización de ideales, apertura hacia el deseo, fortalecimiento del yo, predominio de la sublimación sobre la represión?
Algunos de ellos, en efecto, harán su aparición durante el análisis del psicótico, si bien cabe matizar que estos emergentes lo harán en calidad de suplencia y no de adquisición. No olvidemos que los rasgos subjetivos del psicótico se instalan en él como préstamo, en lugar de hacerlo como característica individual.
La cuestión de la remisión sintomática como efecto del análisis merece especial atención en el caso de las psicosis, pues cabe esperar un funcionamiento del síntoma en términos diametralmente opuestos al que se daría en los análisis de neuróticos. En éstos, efectivamente, los síntomas tienden a desplazarse, remitir y finalmente ser sustituidos por actividades más cercanas a la sublimación. En el caso de las psicosis, en cambio, podríamos decir que el punto de mira ha de ponerse en el proceso inverso: si todo va bien, en el curso del análisis del psicótico1 aparecerá un síntoma neurótico cuya función será el anudamiento (symptome=saint homme=Saint Thomme) de los registros puestos en juego en el campo, siempre por determinar, de las psicosis.
Barcelona, Mayo 2000
NOTA1. Sigo llamando análisis a esta posibilidad clínica de abordaje de las psicosis en tanto considero que en ella se mantienen en juego las principales características de los análisis de pacientes neuróticos. En cualquier caso, aunque espero que se haya dado por supuesto, tomo como paradigma de las psicosis a la paranoia, si bien creo que lo expresado en el artículo puede ser aplicable también a algunas esquizofrenias paranoides, a los denominados trastornos de la personalidad y a determinados cuadros bipolares que cursan con aparición de formaciones delirantes.
Por último, quiero manifestar que cuanto antecede ha sido contrastado en la consulta privada, con pacientes psicóticos que atraviesan largas fases de compensación, pero lo considero aplicable también (y así lo transmito en las supervisiones clínicas de las instituciones con las que trabajo) para pacientes agudos en periodos de internación.
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